Archív kategórie: Odborné témy

Špecifiká urgentnej medicíny

Špecifiká urgentnej medicíny

[signoff icon="icon-quote-circled"]„Špecialista je tým lepší, čím viac do hĺbky pozná svoj výsek medicínskej aktivity. Je to odborník, ktorý vie stále viac a viac o menej a menej chorobách, až nakoniec vie všetko o ničom” – túto definíciu z rodu Murphyho zákonov obrátil vznik odboru urgentnej medicíny naruby[/signoff]
  • Hlavný rozdiel je vo filozofii postupu od príchodu k postihnutému človeku v núdzi (či už je jeho núdzový stav objektívny, alebo vysoko subjektívny, niekedy až za hranicou zneužitia), cez odber anamnézy, fyzikálne vyšetrenie, nefarmakologickú a farmakologickú liečbu, osvetu k pacientovi a príbuzným, rozhodnutie o pokračovaní v liečbe cestou do optimálneho zdravotníckeho zariadenia alebo o ponechaní v domácom prostredí, až po odovzdanie kolegovi s efektívnym referovaním o priebehu.
  • Filozofia rozdielneho prístupu spočíva v cielenej anamnéze tak, aby sa nezabudlo na nič dôležité, ale zároveň sa vynechali fakty nedôležité v časovej tiesni.

[alert variation="alert-info"]Špecifické faktory, ktoré priamo ovplyvňujú konečný výsledok práce v neodkladnej prednemocničnej zdravotnej starostlivosti: [/alert]

  • časová tieseň, stresová situácia, obmedzený prístup k informáciam, nespolupráca pacienta či príbuzných, vlastné vedomosti a skúsenosti
  • základné vyšetrovacie postupy a pomôcky (fyzikálne vyšetrenie, fonendoskop, diagnostická lampa), t.j. celkovo obmedzené prístrojové vybavenie
[alert variation="alert-info"]Pri určovaní diagnózy stanovujeme:[/alert]

a) kauzálnu a symptomatickú diagnózu

b) diagnózu sekundárneho poškodenia (inzultu) a možných komplikácií (riziko iniciácie, šírenia a postihnutie iných orgánov (dysfunkcia pľúc, myokardu, mozgu)

c) diagnózu komorbidity (polymorbidity)

[alert variation="alert-error"]Najčastejšou chybou v diagnostickom procese, je podcenenie závažnosti stavu a pokročilosti vývoja chorobných alebo úrazových zmien ![/alert]
  • správne stanovenie diagnózy rozhoduje o zahájení (nezahájení) správnej liečby a smerovaní pacienta
  • rýchle stanovenie diagnózy významným spôsobom zlepšuje prognózu a rozhoduje o prežití pacienta
  • k stanoveniu správnej diagnózy sú potrebné informácie o vzniku postihnutia zdravia (okolnosti, čas), aktuálnych ťažkostiach, príznakoch, mechanizme úrazu, predchorobí
  • dôkladná a dobrá anamnéza = 70 – 90 % správnej diagnózy
PEEP

PEEP

Pozitívny endexspiračný tlak (Positive end-exspiratory pressure, PEEP)

 

Popis: Pozitivny pretlak na konci výdychu (PEEP) nedovolí pokles tlaku v dýchacích cestách k nulovej hodnote, bráni kolapsu alveol a predlžuje tak expoziciu dýchacej zmesi v alveolach. PEEP nie je samostatným zpôsobom umelého dýchania, len sa spojuje s určitými ventilačnými režimami alebo so spontánnym dýchaním (CPAP).

Indikácia: PEEP sa používa k zlepšeniu oxygenácie u difúznych pľúcnych lézií a k vytlačeniu tekutiny z intersticia u pľúcneho edému, hlavne u

  • syndrómu dychovej tiesne dospelých (ARDS)
  • syndrómu dychovej tiesne novorodencov (IRDS)
  • ľavostrannej srdcovej nedostatočnosti
  • intersticiálnej pneumónie.

 

PEEP sa obvykle nezaraďuje u pacientov, ktorí sú dostatočne oxygenovaní pomocou FiO2 pod 0,5.

Výhody: Dýchanie so zaradeným PEEPom

  • prevzdušňuje aj atelektatické úseky pľúc
  • zväčšuje funkčnú reziduálnu kapacitu pľúc
  • favorizuje parciálny tlak kyslíku (paO2).

 

Komplikácie: Barotrauma (intersticiálny emfyzém, pneumomediastinum, subkutánny emfyzém, pneumothorax): Zvýšením priemerných i maximálnych tlakov v dýchacích cestách ( na 50cmH20) narastá riziko barotraumy. Porucha hemodynamiky: Zhoršenie žilového návratu vedie k zmenšeniu srdcového výdaja.

Obmedzenie: Z uvedených dôvodov zaradenie PEEP nie je vhodné u pacientov

  • s emfyzémom
  • s bronchiálnou astmou
  • s intrakraniálnou hypertenziou
  • so zníženou renálnou perfúziou
  • s prekrvením pečene
  • s hypovolémiou a hypotenziou.

 

Počiatočné nastavenie: Obvyklá počiatočná hodnota PEEP je 2,5-5cmH20. Po zavedení PEEP sa kontrolujú hemodynamické parametre (nepretržite 15min. a opäť po 45 minútach).

Vyšetrenie očí

Vyšetrenie očí

Pod vyšetrenie očí zahrňujeme vyšetrenie očného okolia(nadočnicových oblúkov, obočia a viečok), a vlastné vyšetrenie očí.

Nadočnicové oblúky – výrazne prominujú pri agromegálii

(facies agromegalica)
false

Obočie – nadmerne vyvynuté obočie u ženy vzbudzuje podozrenie na virilizmus, preriednutie obočia sa vyskytuje pri myxedéme a pri otrave 

thaliom.
false

Viečka – presiaknuté viečka sú pri ochoreniach obličiek, u 

myxedému
false
a u angioneurotickom edéme, pigmentácia viečok pri
Addisonovej
false
 a
Basedowovej
false
 chorobe. Žlté škvrny na horných viečkach sa označujú ako xanthelasma palpebrarum. Bývajú pri biliárnych cirhózach a poruchách lipidového metabolizmu.

Očné bulby – oba bulby sú normálne s stredovom postavení. Vystúpenie bulbov ventrálnym smerom s rozšírením očnej štrbiny sa označuje ako exoftalmus. Vyskytuje sa najmä u tyreotoxikózy. Väčšinou je obojstranný a symetrický. Dôležitý príznak je jednostranný exoftalmus, sprevádzaný otokom v periorbitálnej krajine a chemózou spojovky. Býva známkou vnútrolebečnej žilovej trombózy. Naše podozrenie sa znásobí, keď nájdeme zápalovú afekciu v obličaji. Oveľa vzácnejšie sa vyskytuje vpadnutie bulbov – enoftalmus. Pre tyreotoxikózu sú dôležité ďalšie očné príznaky: Graefeho, Moebiov a Stellwagov príznak.

Pohyblivosť bulbov – Pacienta vyzveme, aby pri fixovanej hlave sledoval očami náš prst, ktorým pohybujeme vo vzdialenosti najmenej 1m od jeho očí v rovine horizontálnej i vertikálnej. Tým zistíme, či sú bulbyvolne pohyblivé všetkými smermi. Pri obrne okohybných svalov vzniká strabizmus, ktorý môže byť buď divergentný – očná os smeruje do strany, alebo konvergentný – očná os smeruje mediálne.

Spojovky – Bledé spojovky sú pri anémii, hyperemické pri zápale alebo rozmnožení červených krviniek. Krvavé výrony bývajú pri krvácavých chorobách. Suchosť spojoviek sa ozačuje ako xeroftalmia a je prejavom nedostatku vitamínu A.

Skléry – Pri vyšetrení sklér si všímame hlavne nažltlé až žlté sfarbenie sklér, označované podľa intenzity žltého sfarbenia ako subikterus alebo ikterus. Je jedným z prvých objektívnych príznakov žltačky. Pri krvácavých chorobách môžu vzniknúť subkonjunktiválne hemoragie. Modré skléry sútypické pre osteogenesis imperfecta. Hnedé škvrny na sklérach tvorené melanínom sú časté u osôb tmavej pleti, hlavne u černochov. Hnedé škvrny, tvorené kyselinou homogentisovou a lokalizované v mieste úponu okohybných svalov, sa pozorujú u alkaptonúrie.

Zrenice – pri zreničkách si všímame tvar, veľkosť, reakciu na osvit a pohľad do blízka a do diaľky. Tvar môže byť okrúhly alebo nepravidelný. Pri šírke rozlišujeme rozšírenie – mydriázu, a zúženie – miózu. Rozdielna šírka zreníc sa volá – anizokória. 

[modal heading="Formulácia normálneho fyzikálneho nálezu" dismiss_footer="dismiss_footer" text="Príklad" size="btn-small" variation="btn-info"]Bulby v strednom postavení, všetkými smermi volne pohyblivé, spojovky sú primerane prekrvené, bielka bez ikteru, zrenice izokorické, reakcia na osvit zachovaná.[/modal]

 

Mdloba – anamnéza a príčiny

Mdloba – anamnéza a príčiny

Mdloba je krátkodobá strata vedomia, spojená z pádom, obvykle sa spontánne upraví behom jednej minúty. Mdloba je neškodná, nezanecháva následky. Po odpadnutí do ležiacej polohy sa aj bez cudzej pomoci zlepší prekrvenie mozgu a človek sa preberie. Je to vlastne samočinná svojpomoc. Ak je niekto sám doma a odpadne, nič sa mu nestane, len sa po niekoľkých minútach preberie na zemi a chvíľu si nebude vedieť spomenúť, čo sa stalo.

Anamnéza

  • zásadný význam anamnézy svedkov kolapsu
  • sťažoval sa pred kolapsom na niečo?
  • znížený príjem alebo zvýšený výdaj tekutín?
  • dostatočný príjem stravy?
  • pri akej činnosti došlo ku kolapsu?
  • boli prítomné kŕče? bol zmätený? došlo k pomočeniu?
  • ako dlho bol v bezvedomí?
  • ako reagoval na oslovenie, zatrasenie atď?
  • Načo sa lieči, aké lieky užil
  • opakujú sa kolapsy? sklon k hypotenzii?
  • Ako toleruje fyzickú námahu?

Vyšetrenia

  • celkové fyzikálne vyšetrenia, miera hydratácie
  • úraz
  • SF, TK, SpO2, EKG, glykémia

Najčastejšie príčiny

  • vazovagálny kolaps – v teplom, nevetranom prostredí, prevahou parasympatiku a vazodilatácie
  • ortostatická synkopa – zo zmeny polohy, vertikalizácia, dlhé státie
  • syndrom karotického sinusu – vagová stimulácia (pri holení, otočení hlavou)
  • srdcové ochorenia: aortálna stenóza – vyšší vek, po námahe
  • postprandialna synkopa – po jedle, prekrvením splanchnika
  • arytmie – bradykardia, AV blokády, porucha kardiostimulátora, supreventrikulárna tachykardia
  • neurogénne príčiny – epilepsia, migréna, vertebrobaziliárna insuficiencia hlavne pri záklone a rotácii hlavy
  • reflexné kolapsy – pri močení, stolici alebo pri kašli
  • metabolické príčiny – hypoglykémia, hyperventilácia
  • medikamentami navodený kolaps – vazodilatancia, diuretiká, nitráty, alkohol, sedatíva
  • psychogénne príčiny – hysterická reakcia, panický atak
Zaistenie dýchacích ciest

Zaistenie dýchacích ciest

Zaistenie priechodnosti dýchacích ciest  v  podmienkach prednemocničnej starostlivosti je u   pacientov v kritickom a život ohrozujúcom stave jednou zo základných neodkladných liečebných zásahov. Správna indikácia a rozhodnutie o zvolenom postupe zaistenia priechodnosti DC majú pre pacienta často rozhodujúci význam. U pacientov s polytraumou, ktorí nie sú na mieste intubovaní a umelo ventilovaní je úmrtnosť vyššia o 20 – 30%. Čítaj viac →

Bolesti brucha – anamnéza a príčiny

Bolesti brucha – anamnéza a príčiny

Anamnéza má v procese určovania správnej diagnózy mimoriadny a prakticky nenahraditeľný význam. Vedie v mnohých prípadoch priamo k diagnóze (až v 50%), alebo veľmi výrazne zúži rozsah možných ochorení, či usmerní ďalšie pátranie. Pre niektoré medicínske odbory je jedinou cestou k určeniu ochorenia – typickým prípadom je psychiatria. Čítaj viac →

Vyšetrenie srdca

Vyšetrenie srdca

Najdôležitejšia diagnostická metóda pri vyšetrovaní srdca je anamnéza. To platí hlavne pre tie choroby, u ktorých je diagnóza postavená na subjektívnych príznakoch, v prípade negatívneho fyzikálneho nálezu. Srdce môžeme vyšetrovať viacerými spôsobmi. V dnešnej dobe sa preferuje predevšetkým ultrazvuk alebo echokardiografia.
Činnosť srdca môžeme vyšetrovať niekoľkými spôsobmi a to pohľadom, poklepom, pohmatom a posluchom.

Pohľad

Pohľadom môžeme vyšetriť:

  • tvar hrudníku (kyfoskolióza-corpulmonale),
  • pooperačné jazvy,
  • viditeľný úder hrotu (u hypertrofie a dilatácie LK- pri hypertenzii, ICHS, aneuryzme prednej steny po infarkte myokardu, aortálnej vade, mitrálnej insuficiencie),
  • systolické vťahovanie medzirebria u adhezivnej perikarditíde

Pohľadom zistíme extrakardiálne príznaky:

  • dušnosť,
  • cyanóza,
  • vzhľad- facies mitralis (tmavo červené škvrny v tvári v kombinácii s akrálnou cyanózou),
  • obličaj farby bielej kávy – subakútna endokarditída,
  • arcussenilislipoidescorneae (šedavý lem okolo dúhovky) je prejavom hyperlipoproteinémie,
  • xantelazmata (tuk v oblasti horných a dolných viečok) – riziko ICHS,
  • zvýšená náplň krčných žíl, hepatomegália a opuchy dolných končatín tj. trias pravostranného srdcového zlyhania,
  • paličkovité prsty, nechty tvaru hodinového sklíčka – cyanotické vrodené srdcové vady,
  • trieskové hemorágie – sú v nechtových lôžkach u infekčnej endokarditídy,
  • Oslerove uzly (nebolestivé červené uzlíky lokalizované na bruškoch prstov či na dlaniach) – prejavy infekčných embolov,
  • Arachnodaktylia (dlhé, tenké prsty) – u Marfanovom syndrome.

Poklop

Je úplne orientačný pre určenie veľkosti srdca (lepšie je urobiť rentgen srdca + pľúc, echokardiografiu). Určenie ľavej srdcovej hranice – nemala by prekročiť medioklavikulárnu čiaru.

Pohmat

Pokiaľ nie je skrytý za rebrom, hmatáme ho ukazovákom vo 4. alebo 5. medzirebrí vnútrne od mediklavikulárnej čiary.

Patologicky:

  • Pri dilatácii LK je úder srdcového hrotu posunutý doľava a dole.
  • Pri hypertrofii LK je úder srdcového hrotu zdvihavý.
  • Pri dilatácii a hypertrofii PK je srdcový hrot posunutý doľava a súčasne sa objavuje systolické zdvihanie sterna a pulzácie v epigastriu (pretože hypertrofická PK prilieha na prednú stenu).
  • Pri rozsiahlej aneurysme alebo dyskinezii prednej steny LK môžeme hmatať pozdĺž ľavej srdcovej hranice systolickú pulzáciu.

Palpačným korelátom šelestov sú víry (tzv. turbulencie). Palpujeme:

  • diastolický vír v oblasti hrotu pri mitrálnej stenóze,
  • systolický vír nad aortou propagujícej sa do karotíd pri aortálnej stenóze,
  • systolický vír pozdĺž ľavého okraja sterna u defektu septa komôr.

Posluch

Zvuky, ktoré vznikajú samovoľne pri prúdení vzduchu alebo tekutiny preformovanými cestami kardiopulmonálneho systému, majú nízku intenzitu a nízky kmitočet (od 50 do 300 Hz). V uchu sa šíria auskultované zvuky predevšetkým kostným vedením, takže ich percepcia zostáva zachovaná i vo vyššom veku.

Auskultácia srdca

Auskultačná metóda má zásadný význam vo vyšetrovaní srdca. Za normálnych okolností sú pri auskultácii srdca počuteľné iba dve fyziologické srdcové ozvy. Prvá ozva je na začiatku systoly a druhá je na začiatku diastoly. Pri hlbokom dýchaní dochádza na vrchole inspíria k ľahkému rozštepu druhej ozvy.
Zvuky, ktoré auskultujeme v oblasti srdca, delíme podľa pôvodu na srdcové (vznikajú v srdci) a mimosrdcové (vznikajú v perikarde a vo veľkých cievách). Srdcové zvuky delíme na ozvy (krátke zvuky okolo 0,1 s) a šelesty (trvajú dlhšie ako 0,1 s).

ausk

Auskultačné miesta na hrudníku (obr):
1. posluchové miesto aortálnej chlopne – II. medzirebrie vpravo od sterna,
2. posluchové miesto pulmonálnej chlopne – II. medzirebrie vľavo od sterna
3. posluchové miesto trikuspidálnej chlopne – IV. – V. medzirebrie vľavo od sterna
4. posluchové miesto mitrálnej chlopne – priesečník IV. – V. medzirebrie a medioklavikulárnej čiary, oblasť hrotu.

Prvá ozva je najlepšie počuteľná nad srdcovými komorami. V oblasti mitrálnej alebo trikuspidálnej chlopne.
Druhá ozva je najlepšie počuteľná v oblasti aortálnej a pulmonálnej chlopne.

Hypoglykémia

Hypoglykémia

Poruchy vedomia spojené s ochorením na diabetes mellitus, najmä bezvedomie s hypoglykémiou, sa vyskytujú v prednemocničných podmienkach často. Pre ich náhly vznik najčastejšie zasahuje zdravotnícka záchranná služba, lekári iných špecializácií sa prakticky s touto diagnózou už ani nestretávajú. Diagnostika nie je niekedy ani potrebná, stačí podozrenie. Liečba je jednoduchá a efektívna. Pre neuróny CNS je nedostatok glukózy len o niečo pomalšie nebezpečný ako nedostatok kyslíka, preto hypoglykémia (aj podozrenie) je vždy urgentným stavom. Čítaj viac →